Como escolher seu Plano de Saúde
Cada vez mais o consumidor brasileiro está vendo a importância de ter um Plano Privado de Assistência à Saúde.
Dessa forma, criamos algumas sugestões para ajudar na hora de escolher seu plano de saúde:
1) Como devo escolher meu Plano de Saúde?
Busque no seu plano pelo menos 02 ou 03 hospitais que, sejam de sua confiança ou de indicação de seu médico, e atendam seu plano para Internações Eletivas e Pronto Socorro.
Veja se seu plano tem credenciado pelo menos 02 laboratórios de análises que seja de sua confiança ou de indicação de seu médico.
Se você pretende ter filhos, veja quais hospitais do seu plano, contemplam Maternidade e se são do seu agrado.
Pense em longo prazo: compre um plano que você possa ficar por muitos anos. Se ficar mudando sempre de plano de saúde, estará sempre cumprindo carências e não terá direito a todas as coberturas.
Para contratar planos com preços mais atrativos, procure os planos familiares.
2) O que é Titular?
No caso de Planos de Saúde Individual e Familiar:
É o contratante propriamente dito e responsável inclusive pelo pagamento das mensalidades e assinatura do contrato.
No caso de Planos Empresariais e Pequenas e Médias Empresas:
Nesses casos, a empresa contratante do Plano é responsável pelos pagamentos das faturas e assinatura do contrato. Os titulares do Plano podem ser os funcionários, sócios da empresa e os prestadores de serviços (esses últimos dependendo da regra de aceitação de cada operadora).
No caso de Planos por Profissão:
Nesses casos, a contratante do Plano de Saúde será a entidade de Classe (Associação) que o usuário faz parte e resolveu aderir ao Plano de Saúde Coletivo, oferecido pela associação. O titular desse plano deve ser pessoa física elegível a associação e/ou entidade de classe que está oferecendo o plano para seus associados. A elegibilidade será comprovada através de documentos como carteira da OAB, CREA, diplomas de curso superior, entre outros.
O beneficiário titular será responsável pela assinatura pela sua ficha de adesão ao plano, pela comprovação da sua elegibilidade e pelo pagamento das mensalidades.
3) O que são Dependentes?
Os dependentes são beneficiários incluídos no mesmo plano do beneficiário titular, que contam com as mesmas coberturas. Eles podem ser cônjuges, companheiros (as) com comprovação legal e filhos (esses últimos estão sujeitos a limites de idade e estado civil, dependendo da operadora ou seguradora escolhida).
4) Como incluo meu filho recém nascido no meu plano de saúde?
Para os contratos regulamentados pela Lei 9656/98 firmados a partir janeiro/1999. É assegurada a inscrição do recém-nascido, no plano do beneficiário titular, como dependente, isento do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento.
5) O filho adotivo tem direito a ser dependente no Plano de Saúde?
Para os contratos regulamentados pela Lei 9656/98 firmados a partir janeiro/1999. É assegurada a inscrição, do filho natural ou adotivo no plano do beneficiário titular, como dependente, isento do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da adoção. É assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário titular.
6) O que é Carência?
É o período de tempo, previsto contratualmente e respaldado na legislação, que decorre entre o início do contrato (data do início da vigência do contrato) e a efetiva possibilidade de utilização dos serviços contratados.
Na legislação, os períodos de carência são uniformes, porém, existe a possibilidade de variação conforme a pré-disposição de cada operadora. Entretanto não poderão ser superiores a:
a) 24 horas (vinte e quatro horas) para cobertura em P.S(pronto socorro) para casos de urgência e emergência, nos termos da Resolução Consu nº 13/98
b) 30 (trinta) dias para cobertura de consultas em consultórios, clínicas e centros médicos, exames básicos de apoio diagnóstico e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos.
c) 180 (cento e oitenta) dias para cobertura de procedimentos de alta complexidade, exames especiais de apoio diagnóstico, procedimentos de alta complexidade, honorários médicos de internações e custos hospitalares de internações.
d)180 (cento e oitenta dias) para internações clínicas e cirúrgicas e para tratamento de transtornos psiquiátrico exceto por uso de substâncias químicas.
e) 300 dias para cobertura de parto a termo.
f) 24 (vinte e quatro) meses para cobertura de doenças e lesões preexistentes, chamada de Cobertura Parcial Temporária (CPT).
7) O que são Doenças e Lesões Preexistentes?
São aquelas das quais o beneficiário sabe ser portador no momento da contratação ou adesão ao Plano de Saúde e deve ser declarada no preenchimento do documento da declaração de saúde pelo beneficiário titular do plano.
*Importante: As Operadoras ou Seguradoras de saúde poderão suspender ou rescindir os contratos sumariamente em caso de fraude comprovada (quando o consumidor omitiu informações ao contratar o plano ou seguro).
8) O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
A Cobertura Parcial Temporária é aplicada quando o consumidor é portador de doença ou lesão preexistente, assinalada na Declaração de Saúde, no momento da contratação do plano de assistência médica.
É a única que admite a suspensão de cobertura dos procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidade Coronariana e Unidade Intermediária) e procedimentos de alta complexidade, (PAC) definidos no rol da ANS exclusivamente às doenças e lesões pré-existentes.
Para estes casos existem duas alternativas de cobertura:
Cobertura Parcial Temporária: o consumidor somente terá direito à cobertura da doença preexistente declarada em 24 (vinte e quatro) meses após o início da vigência do seu Plano de Saúde.
Agravo: acréscimo que o consumidor terá que pagar mensalmente para ter direito à cobertura completa da doença ou lesão preexistente. O agravo passará a fazer parte da mensalidade até o final do contrato. Neste caso o consumidor deverá entrar em contato diretamente com a Operadora de Saúde ou Seguradora e solicitar o cálculo do Agravo e conseqüentemente da mensalidade de seu Plano de Saúde.
9) O que é, e qual a Cobertura para Urgência e Emergência?
A legislação de saúde suplementar determina ser obrigatório o atendimento nos casos de urgência e emergência, a partir de 24 horas da vigência do contrato, devendo ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano.
Urgência: São os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação:
Acidentes pessoais: eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases.
Complicações na gestação - alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento.
Define-se por 'urgência' a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial à vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.
Emergência: São os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico.
Define-se por 'emergência' a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.
10) É obrigatória a redução de carências quando decido pela mudança de plano de saúde?
A "redução de carências" é o termo utilizado quando a operadora aproveita o tempo de contribuição do consumidor em contrato anterior, reduzindo as carências para o novo contrato. Normalmente a "redução de carências" é registrada em Termo Aditivo de Redução de Carências assinado pelo consumidor no ato da contratação, desde que o mesmo comprove através de documentos como carteirinha e boletos anteriores, o seu tempo de permanência no plano anterior. Essa redução é variável conforme as regras da operadora em que o consumidor estiver adquirindo o novo plano.
A Lei 9656/98 não determina que na troca de operadoras sejam aproveitados os tempos de carências já cumpridos.
11) Qual a cobertura terá a gestante ao aderir o Plano de Saúde?
Somente serão cobertos procedimentos equivalentes ao Pré-Natal. O parto e suas conseqüências não serão cobertos, pois estarão em período de carência.
12) O que é Doença Congênita?
Doença congênita é a que foi adquirida durante a vida intra-uterina.
13) Qual a cobertura para Doenças Infecto-Contagiosa?
A maioria dos contratos antigos não cobre doenças infecto-contagiosas ou epidemias como dengue, febre amarela e malária. Nos novos (celebrados após 02 de janeiro de 1999) ou adaptados é obrigatória a cobertura assistencial para essas doenças, nos limites do plano contratado.
14) Há limites para prazo de internação e realização de exames?
Nos contratos novos, firmados a partir de 02 de janeiro de 1999, a interrupção da internação hospitalar, mesmo em UTI, somente pode ocorrer por decisão do médico responsável pelo paciente.
Durante a internação hospitalar, a operadora fica proibida de promover a suspensão ou a rescisão do contrato.
Não há limites para realização de exames de diagnóstico.
15) Em que situação as operadoras de planos poderão suspender ou rescindir contratos?
Nos contratos individuais e familiares celebrados até 1998, ou seja, antes da Lei 9656/98, valem as regras do contrato, portanto, o consumidor deve verificar o que está escrito na sua cópia e se a empresa cumpriu o que está definido.
Os contratos individuais e familiares celebrados após 02 de janeiro de 1999, só podem ser suspensos ou rescindidos pelas operadoras em duas situações:
Em caso de fraude comprovada, como por exemplo, caracterizada pela omissão do consumidor ao deixar de informar no preenchimento da declaração de saúde, doença da qual sabia ser portador antes da contratação;
Em caso de atraso acumulado de 60 dias (consecutivos ou não) no pagamento das mensalidades, nos últimos 12 meses do contrato, ou seja, no período de 12 meses podem ser somados pela Operadora ou Seguradora todos os atrasos no pagamento das mensalidades, que ao totalizarem 60 dias poderão implicar em suspensão ou rescisão do contrato pela operadora.
Enquanto não completar o período de 60 dias de atraso (consecutivos ou não), a operadora não pode deixar de dar a cobertura prevista em contrato.
As operadoras tem efetuado as cobranças desse período, mesmo que o consumidor não tenha se utilizado do serviço. Portanto, é importante lembrar, que o não pagamento das mensalidades não implica no cancelamento imediato do contrato.
16) Quando um plano de saúde de contratação individual pode ser reajustado?
Os reajustes para essa modalidade de plano podem ocorrer, em regra, somente:
Após o decurso de, no mínimo, um ano da data da assinatura do contrato (início da vigência), nos moldes determinados pela lei;
Quando o consumidor mudar de faixa etária, conforme os percentuais de reajuste estabelecidos no contrato.
17) Qual o valor máximo de reajuste que pode ser aplicado por mudança de faixa etária?
Os percentuais de reajuste mudam conforme contrato definido por cada operadora. Portanto, antes de contratar, é importante que o consumidor verifique e compare os percentuais aplicados para a sua faixa etária e de seus beneficiários.
Para os contratos celebrados a partir de janeiro/1999, entre a primeira e a última faixa etária estipulada para o plano, não pode ser aplicada variação de preço na mensalidade superior a seis vezes.
Para os contratos celebrados antes da Lei 9656/98 (contratos antigos), as variações de faixa etária são definidas pelo contrato, uma vez que as operadoras não são obrigadas a seguir os critérios definidos na nova lei.
18) Tenho mais de 60 anos. Meu contrato pode ser reajustado? E o Estatuto do Idoso?
O Estatuto do Idoso somente se aplica aos contratos assinados e celebrados após janeiro/2004, quando entrou em vigência a Lei, através da RN – (resolução normativa) – 63/03. (Esta resolução define os limites das faixas etárias para a variação dos preços dos planos de saúde, a partir de 1º de janeiro de 2004).
Nos contratos antigos (anterior a 1999) e contratos firmados entre janeiro/1999 e dezembro/2003, se previstos nos contratos reajustes acima de 60 anos, estes poderão ser aplicados.
Os beneficiários de contratos firmados entre janeiro/1999 e dezembro/2003 ou adaptados no mesmo período, que ao antigirem 60 anos de idade contarem com 10 anos no mesmo plano, ficam isentos dos reajustes, mesmo previsto em contrato. Esta regra foi definida pelo parágrafo único do art. 15 da Lei 9656/98.
